Методические рекомендации по смене пола 1991 г. СССР

[Christina]

наткнулась на старую методичку, может кому пригодится

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
Главное управление общественного здравоохранения и медико-социальных программ
Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР
"УТВЕРЖДАЮ"
Начальник Главного управлений общественного здравоохранения и медико-социальных программ
А. А. КАРПЕЕВ 26 августа 1991 г. N 10-11/72
ТРАНССЕКСУАЛИЗМ
(методические рекомендации по смене пола)
Москва - 1991 г.
Методические рекомендации составлены руководителем Всесоюзного научно-методического центра психоэндокринологии
проф. Белкиным А. И. и Карповым А. С. (Минздрав СССР).
Местным органам здравоохранения разрешается размножить настоящие методические рекомендации в необходимом
количестве экземпляров.
Введение
Издавна медикам известны пациенты, болезненно желающие перейти в противоположный пол: мужчины - в женщин, а
женщины - в мужчин. Важно отметить, что чувствуют и ведут они себя именно так, как это свойственно лицам
противоположного пола. Сами они говорят, что в их теле живет душа другого пола.
В остальном, кроме этого феномена, они не обнаруживают психопатологической симптоматики.
В 1966 г. Г. Бенджамину в своей книге "Транссексуальный феномен" удалось убедить медицинскую общественность в том, что
прежнее мнение о наличии у этих лиц шизофрении было неверным. Бенджамин ввел термин трансссексуализм, и показал,
что он обозначает особую форму психосексуального расстройства, нарушение половой дифференцировки, при котором тело
человека оказывается вполне здоровым (в отличие от гермафродитизма) и как бы принадлежащим человеку одного пола, а
психика, вполне здоровая в классическом психиатрическом смысле, принадлежит человеку другого пола, что подтверждается
и всем его поведением, манерами и стилем одежды.
Проблема транссексуализма лежит на пересечении сексологии, психиатрии, нейроэндокринологии и хирургии, поэтому
специалисты этих областей и призваны этим заниматься.
Важный для здравоохранения практический аспект проблемы состоит в том, что лечение транссексуализма включает в себя
гормональную терапию, смену гражданского пола пациента, его анатомического пола хирургическим путем, а также
специальных мер для психосоциальной адаптации человека в новой половой роли.
Операции по перемене пола производятся с 1950-х годов в США, а с 60-х годов - почти во всех странах Европы, включая
Советский Союз, и в некоторых странах Азии. Уже накоплен огромный фактический материал, касающийся проведения таких
операций. Разрешение проблемы транссексуализма представляется многообещающим и в научно-теоретическом плане.
Ученые считают, что исследование проблемы прояснит, наконец, что составляет суть понятия "мужчина и женщина" в природе
и обществе, и как эти понятия возникли. Вот почему с конца 60-х годов на Западе стали организовываться особые клиники,
"клиники половой идентичности", где врачи имеют возможность изучать своих пациентов и назначать им наиболее адекватное
лечение.
В США самые крупные из таких клиник расположены в Балтиморе, Нью-Йорке, Лос-Анджелесе, в Канаде - в Торонто.
Принципы диагностики и медицинской помощи при транссексуализме постоянно совершенствуются. Разработаны четкие
диагностические критерии. Создана Международная ассоциация по изучению "половой дисфории" — организация ученых
разных стран, посвятивших себя изучению и лечению транссексуализма. Ассоциация разработала клинические и социальные
критерии для лечения и адаптации этих больных, которые носят рекомендательный характер. Принципы изложенные в
настоящем письме, основаны на рекомендациях этой ассоциации, а также Всесоюзного психоэндокринологического центра,
выработанных путем многолетних исследований. Например, американские ученые полагали, что хирургическая смена пола
является панацеей от всех зол и гарантирует исцеление больного. В середине 70-х годов в США операции делались "каждому,
кто ни попросит". Но эйфория прошла, когда обнаружилось, что и после операции многие транссексуалы не находили
счастья. И врачам стало казаться, что хирургия здесь бесполезна, а затея лечить трассексуалов пуста. На какое-то время
клиника половой идентичности в Балтиморе даже приостановила производство операций. Однако вскоре специалисты
поняли: лечение транссексуализма должно быть комплексным и длительным, включать, помимо хирургического и
медикаментозного, также психотерапевтическое и социально-реабилитационное лечение. Так появилась концепция половой
переориентации, которая и послужила основой для рекомендаций Международной ассоциации.
Вопрос о перемене пола в каждом конкретном случае решается сейчас с позиций четких медицинских показаний. Но вопрос
этот касается не только медицины. Он был и остается, предметом споров и обсуждений с позиций гуманизма, этики,
социальных норм и законов. Здесь, пожалуй, как ни в какой другой врачебной проблеме, требуется особенно тщательный и
взвешенный подход к ее решению на основе компромисса между стремлением врача помочь, желанием пациента излечиться
и объективной необходимостью. По мнению ведущих специалистов и законодателей здравоохранения, современные
рекомендации позволяют найти кратчайший путь к такому компромиссу.
Во Всесоюзном психоэндокринологическом научном центре накоплен значительный материал по диагностике, лечению и
социальной реабилитации больных транссексуализмом. Основываясь на наших данных и данных Международной
ассоциации по изучению половой дисфории, мы предлагаем настоящее методическое письмо для психиатров, психологов и
эндокринологов, сексопатологов, к которым прежде всего обращаются больные с транссексуализмом.
Этиология и патогенез
Гипотез и теорий происхождения транссексуализма множество. Это лишний раз доказывает, что ни этиология, ни патогенез
его до сих пор не ясны.
Среди биологических теорий самой солидной представляется нейроэндокринологическая. Предполагается, что нарушения
дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к
искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. Для
полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как
концентрация эмбрионального андрогена, период, и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов.
Нарушение любого из них может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин,
половая дифференцировка структур мозга которых не связана с функционированием эмбриональных гонад, нарушения могут
быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых
фармакологических средств. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в случаях транссексуализма лиц
биологически мужского пола наблюдается известное отставание в физическом развитии, обычно сочетающееся в более
старшем возрасте с той или иной степенью психического инфантилизма. У лиц женского пола, наоборот, отмечается
преимущественно ускоренное физическое развитие, а нередко и преждевременное психическое развитие.
Наряду с этим у больных с транссексуализмом довольно рано выявляются известные характерологические особенности,
которые впоследствии становятся основой заболевания.
Некоторые исследователи считают, что в возникновении транссексуализма могут играть значительную роль, условия
воспитания детей в раннем (1,5 — 2,5 г.) детском возрасте, другие отрицают совершенно роль попыток воспитать ребенка в
чужом поле как причину транссексуализма, утверждая, что никакие воспитательные меры не могут изменить половое
самосознание.
Некоторые исследователи указывают, что транссексуализм принципиально отличается от этиологии от гомосексуализма и
трансвестизма, другие, напротив, считают, что транссексуализм, гомосексуализм и трансвестизм, возможно, имеют общие
корни и способны развиваться один из другого.
Изучение причин возникновения транссексуализма требует дальнейших усилий как клиницистов, так и экспериментаторов.
Диагностика
Транссексуализм — это психосексуальная патология половой дифференцировки в статусе синдрома, а по данным некоторых
авторов — нозологической формы. Транссексуализм является отдельной, количественно и качественно особой
разновидностью более общего синдрома половой дисфории. Последний определяется как эмоционально окрашенная
неудовлетворенность чертами своей половой принадлежности (анатомическими и социальными) и желание иметь черты
противоположного пола.
Транссексуализм — клинически самая тяжелая форма половой дисфории. Он определяется как устойчивое осознание своей
принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование
гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков, и характеризуется стремлением изменить свой пол
хирургическим путем и жить по законам противоположного гражданского пола.
Вопросы нарушения половой идентичности в детстве и юности
"Нарушение половой идентичности в детстве" — общепризнанный и официальный (DSM-III) синдром, который по
проявлениям подобен транссексуализму, но относится не к взрослому, а к ребенку. Такие девочки хотят быть мальчиками,
переодеваться в их одежду и играют в мальчишеские игры. Они ненавидят себя как девочек. Мальчики же, соответственно,
чувствуют и ведут себя как девочки. Транссексуалы, требующие смены пола, вырастают, как правило, именно из таких детей.
Этот детский синдром является также и основной почвой для формирования гомосексуализма у взрослых.
Нет никаких сомнений, что нарушение половой идентичности в детстве, учитывая тем более его немалую
распространенность (до 2% детей), составляет серьезную проблему. Если бы удалось предотвращать или устранять этот
синдром, меньше стало бы взрослых страдальцев, жаждущих превратиться в человека другого пола. К сожалению, лечить
таких детей, как показывает зарубежный опыт, трудно.
Так же остро стоит вопрос о подростках, страдающих нарушением половой идентичности. По сути это юные транссексуалы.
Исправлять их половую идентификацию и психосексуальную ориентацию, разумеется, уже поздно, а делать перемену пола
еще рано, так как они несовершеннолетние. Здесь на первый план выходит социальная реабилитация и адаптация, а именно
создание им таких условий, где бы они не ощущали себя изгоями.
Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
1. Чувство принадлежности к противоположному полу, ощущение того, что человек родился с неправильным полом.
2. Чувство отчужденности по отношению к своему телу. Все признаки половой дифференциации считаются физическими
недостатками и вызывают отвращение.
3. Сильное желание приобрести физические признаки противоположного пола путем лечения, включая хирургическое.
4. Желание быть принятым в обществе в качестве представителя противоположного пола.
Различают транссексуализм "мужской – женский", когда биологический мужчина стремится превратиться в женщину, и
"женский – мужской", когда биологическая женщина стремится стать мужчиной. Распространенность синдрома составляет
приблизительно 1 случай на 20-40 тысяч населения.
Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1 : 37 000 до 1 : 100 000
населения. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2 : 1 до 8 : 1. Средний возраст обращения к врачу у
мужчин 23-24 года, у женщин - 25 лет.
Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, чем объясняется
многообразие клинических вариантов транссексуализма: от ярких, "ядерных" и даже гротесковых форм до стертых, когда
никаких клинических проявлений, кроме незначительных эпизодов в детстве с попытками заявить о принадлежности к
другому, полу, не наблюдается.
Диагностика "ядерной" формы транссексуализма трудностей не представляет и основана на динамике становления
сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является нарушение полового самосознания с раннего детства.
Труднее выявить "краевые" варианты транссексуализма. И в тех, и в других случаях пациенты активно обращают внимание
врача на свое ощущение принадлежности к противоположному полу.
Абсолютно все "ядерные" транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым путем. На этапе формирования
психосексуальных ориентаций смены только паспортного пола для них оказывается недостаточно и требуется полное
признание окружающими транссексуала как представителя осознанного им пола. Формирование полового влечения
транссексуала соответствует половому самосознанию. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но
по сути таковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол.
"Ядерные" транссексуалы практически не зависят от влияния микросоциальной среды и без смены пола адаптации не
поддаются.
"Краевые" формы отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные
при сохранности в то же время у пациентов ощущения принадлежности к противоположному полу. В основе "краевых"
вариантов лежат менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в
пренатальном онтогенезе.
Выделение транссексуализма как синдрома, требующего особой терапевтической стратегии, производится не только на
основании вышеприведенных критериев, но и при сопоставлении с другими клиническими состояниями, когда пациент может
просить врача о смене пола. К ним относятся:
- паранояльные идеи неправильной половой принадлежности при шизофренических психозах, органических и
инволюционных заболеваниях головного мозга;
- гомосексуализм с инверсированной половой ролью ("мужеподобный" у женщин и "женоподобный" у мужчин);
- некоторые, сексуальные отклонения из группы парафилий (трансвестизм, садомазохизм, эксгибиционизм), которые могут
иметь в качестве одного из симптомов переодевание в одежду противоположного пола и даже желание быть лицом другого
пола.
При дифференциальной диагностике транссексуализма следует обратить внимание на некоторые отличия транссексуализма
от гомосексуализма и трансвестизма.
Транссексуал считает себя принадлежащим к противоположному полу не только с сексуальной точки зрения, но и
психологической, при постоянном желании хирургической коррекции своей анатомии.
Гомосексуалам это не присуще.
Транссексуал считает свое поведение естественным, не видит в нем отрицательных моментов, в то время как гомосексуал
понимает, что его влечение к своему полу патологично.
Транссексуал испытывает отвращение к своим половым органам и рассматривает их как ошибку природы. У гомосексуала,
наоборот, стремление к подчеркиванию своих половых признаков.
Транссексуал переодевается для удовлетворения своего извращенного желания, он считает, что это его платье.
Трансвестист понимает, что делает что-то запретное.
Транссексуал требует медицинского вмешательства для перевода его в другой пол.
Трансвестист избегает лечения и требует, чтобы его оставили в покое. Он предполагает инверсию половой роли, носящую
лишь эпизодический характер.
Современная концепция транссексуализма, практика его лечения имеют на вооружении достаточно надежные методы для
диагностики транссексуализма. К ним относятся: клинико-психопатологическое обследование пациента, данные его
анамнеза, психологическое обследование пациента, данные его анамнеза, психологическое обследование с применением как
общих, так и специальных тестов, нейроэндокринологическое и эндокринологическое обследования, физикальные,
морфоконституциональные и другие вспомогательные методы.
Клиника
Клинические проявления транссексуализма манифестируют в 3 – 5-летнем возрасте. На первый план выступают нарушения
поведения, обусловленные инверсией полового самопознания. В дошкольном возрасте дети осознают себя под влиянием
воспитания, сравнения со сверстниками по одежде, облику, половым органам в соответствии с биологическим и социальным
полом; но в поведении, влечении, играх неосознанно ведут себя как дети противоположного пола. Дети–транссексуалы
тяготеют к одежде противоположного пола и добиваются права ее носить, называют себя именами противоположного пола,
стремятся к дружбе и эмоциональному контакту с детьми противоположного пола и не проявляют интереса к дружбе с
ребятами своего пола. Например, любимыми игрушками мальчиков были куклы, любимая игра - дочки-матери, им нравилось
помогать мамам по дому (уборка, стирка, приготовление пищи, вязание, шитье). Для девочек, наоборот, интереснее
мальчишеские игры в спортивном или мальчиковом костюмах, из домашнего труда больше привлекали традиционно мужские
занятия, часто с отцом.
По характеру мальчиков можно описать как конформных, послушных, спокойных, уступчивых, нерешительных, аккуратных,
впечатлительных.
У девочек с детства формируется решительный, энергичный характер, им свойственна активность, выносливость, упорство,
упрямство, непослушание, склонность к агрессии.
Если в дошкольном возрасте желание носить одежду противоположного пола не совсем осознанно и проявляется
эпизодически, то в раннем школьном возрасте эпизоды переодевания в одежду другого пола учащаются и удлиняются. Уже в
школе выявляется стремление таких детей быть членом группы сверстников противоположного пола. Девочки становятся
лидерами в группе мальчиков, пользуются авторитетом и уважением в этой группе. Мальчики чаще остаются одинокими.
Такие дети тяготеют к занятиям и увлечениям, свойственным лицам противоположного пола.
С начала пубертатного развития подростков усиливается ощущение принадлежности к противоположному полу, поэтому
нарастает желание принять отдельные черты облика, свойственные противоположному полу (одежда, прическа, манеры
поведения). Развитие вторичных половых признаков для них мучительно, вызывает в них чувство отвращения. Девочки
бинтуют грудь, мальчики прибинтовывают половой член к промежности, производят эпиляцию растительности на лице. В этот
же период появляется чувство влюбленности в лиц своего пола и связанные с этим переживания, эротические мечты,
фантазии.
В этот период реакции взрослых на инверсию полоролевого поведения носят характер директив и запретов. У подростков же
возникает реакция оппозиции, ухудшаются отношения с родителями, учителями.
В периоде позднего пубертата, старшего школьного возраста и в первые годы после окончания школы весь стиль поведения
подвергается у девушек маскулинизации, у юношей - феминизации. Юноши женственны, кокетливы, обращает на себя
внимание плавность движений. В этот период одежда интерсексуальна. Они не курят, не пьют, не употребляют нецензурных
выражений, держатся чаще в женской компании, где их охотно принимают за своих, или реже - в одиночестве. Они охотно
выполняют женскую домашнюю работу. Их профессиональные склонности также отражают инверсию полоролевого
поведения. Это специальности медбрата, парихмахера, повара и т. п.
Девушки, наоборот, грубы, курят, иногда в небольших количествах употребляют спиртное, допускают бранные слова в
разговоре. У них резкие грубые движения и угловатые манеры. Одежда мужская. Девушки, как правило, берут на себя
тяжелые мужские виды домашней работы, увлекаются техникой, слесарным делом, поэтому профессиональный выбор
отражает их аутоидентификацию по мужскому типу: водитель, токарь, следователь, а также слесарь, монтажник, инженер.
По мере нарастания полового влечения у пациентов усиливается чувственность, сексуальность, это поглощает все их мысли,
отражается на их сновидениях, где они себя видят только лицом противоположного пола. В этот период чаще всего
происходит реализация полового влечения. Как правило, первые сексуальные контакты не генитальные: тактильные,
мануальные, оральные.
К возрасту 20 лет чаще всего формирование трансексуализма завершается и проявляется это следующими признаками:
постоянное ношение одежды противоположного пола; сходство с противоположным полом проявляется в моторике, голосе,
интонациях, внешнем виде. Завершается развитие полового самосозревания, которое полностью отражает черты
противоположного пола (сексуальное влечение, социальная роль). Пациенты стремятся играть роль лица противоположного
пола в общественной и личной жизни, упорядочивается сексуальная жизнь. На этом этапе у пациента, как правило, есть
специальность, сексуальный партнер или партнерша, круг близких друзей, сочувствующих или помогающих пациенту в
разрешении его проблем.
Транссексуализм является чрезвычайно тяжелым для пациента страданием. Люди с диагнозом транссексуализма, если им не
оказывается помощь, идут на крайние меры: они употребляют большими дозами гормональные препараты, совершают по
отношению к себе членовредительства (самокастрация и т. п.) и, наконец, в некоторых случаях решаются на самоубийство.
Транссексуализм не характеризуется психопатологической симптоматикой и не относится к психозам, но нередко
сопровождается невротическими расстройствами, которые возникают в результате хронического эмоционального стресса,
испытываемого этими людьми. Больные транссексуализмом, как правило, не имеют отклонений в умственной деятельности,
они дееспособны, но их склад мышления и способности часто бывают более свойственны людям противоположного пола.
При общем физическом здоровье у этих людей некоторые физиологические механизмы (в частности, биоритмы, выделения
гормонов) функционируют, как у лиц противоположного пола.
Однако неразрешимый конфликт между биологическим и психическим полом, между потребностями и желаниями личности и
требованиями и запретами общества, нелегальное положение такого человека в обществе приводят его к врачу. Цель его
визита - изменение пола.
Обычно впервые пациент обращается к сексопатологу или психиатру. На первом приеме выявляются жалобы больного,
анамнестические сведения, выясняется уровень его притязаний.
Очень часто больные приходят к врачу с требованием поменять им пол, хотя не имеют ни малейшего представления о том,
что его ждет впереди, что может дать ему операция, какие трудности предстоит ему преодолеть и в процессе лечения, и в
дальнейшей жизни. Многие из них не читали никакой медицинской литературы, а их сведения о возможности перемены пола
ограничиваются сообщениями по радио или телепередачами.
Мы считаем необходимым с самого начала рассказать больному, что все его притязания медики удовлетворить не смогут. Мы
рассказываем пациенту о том, к каким неприятным последствиям может привести кастрация, как тяжела хирургическая
операция сама по себе, о пожизненной гормональной терапии и ее нежелательных эффектах и т. д.
Иногда после первой же беседы пациенты отказываются от своих требований сменить анатомический пол и соглашаются на
перемену только паспортного пола.
Врач на первом приеме просит больного описать свою жизнь с самого раннего детства, делая акцент на ощущении своей
половой принадлежности, подробно остановиться на играх, которые занимали его в детстве, на отношениях с родителями,
друзьями и т. д. Мы просим больного принести в следующий раз его фотографии.
Довольно часто к нам приходят подростки в возрасте 16-17 лет, которые переживают период влюбленности и требуют
немедленной операции по смене пола, так как партнер или партнерша согласны поддерживать с ним отношения только в
случае перемены пола.
Мы считаем в таких случаях необходимым деликатно указать пациенту на незрелость и скоропалительность его решений.
Часто приходится намеренно остужать пыл влюбленного, а порой и разочаровывать его, приводя примеры из врачебной
практики, доказывающие скоротечность такой любви. Во всех случаях мы объясняем больному, что говорить о смене пола в
возрасте до 21 года преждевременно. У части таких молодых пациентов в течение 2-3 лет оформляется гомосексуальное
влечение, и они к нам больше не обращаются.
Но если пациент устойчиво настроен на смену пола, то он приносит нам тетрадь с описанием своей жизни, где, как правило,
довольно четко обозначено время осознания своей половой принадлежности к другому полу, усилия, предпринимаемые
больным для утверждения себя в новой половой роли, конфликтные ситуации, возникающие из-за этого дома, в школе, на
улице.
Больному предлагается стационарное психиатрическое обследование. Стационирование больного в психиатрическую
больницу абсолютно необходимо для исключения диагноза шизофрении, недостаточности умственного развития, глубокого
органического поражения головного мозга и т. д., а также выявления установочного поведения, в котором по тем или иным
причинам заинтересован больной.
Во время психиатрического обследования пациент консультируется психоэндокринологом, психологом, сексопатологом,
терапевтом, гинекологом или урологом.
После обследования консилиум врачей, состоящий из соответствующих специалистов, решает вопрос об окончательном
диагнозе и возможности хирургической коррекции.
Лечащий врач в каждом отдельном случае разрабатывает индивидуальную тактику дальнейшей работы с пациентом.
Лечение. Общая стратегия
По установлению диагноза транссексуализма врачи решают в каждом конкретном случае, по какому из следующих путей
лечения пойти:
1. Половая переориентация: перемена только гражданского пола или перемена гражданского и анатомического пола
(хирургическим путем).
2. Половая реконсилиация - усилия к примирению пациента с его половой принадлежностью.
Диагноз "транссексуализм" означает, что для данного человека изменение его гражданского и анатомического пола более
адекватно, чем сохранение его собственного пола, поэтому половая переориентация является основным методом лечения.
Однако встречаются физиологические и медико-психологические противопоказания к такой переориентации, и тогда
проводится реконсилиация.
Одним из самых важных противопоказаний к хирургической смене пола является нечувствительность тканей организма
больного к половым гормонам противоположного пола. В таких случаях мы объясняем больному все последствия кастрации и
рекомендуем ему ограничиться сменой только гражданского пола.
В лечении используются следующие подходы:
1. психотерапия (при любых путях лечения);
2. медикаментозная терапия, прежде всего гормональная;
3. хирургическое вмешательство — производится при перемене анатомического пола;
4. социальная реабилитация — целый комплекс мер по адаптации пациента в жизни и обществе в новой для него роли.
В лечении пациента участвуют психотерапевты, психиатры, психоэндокринологи, сексологи, психологи, хирурги, а также на
определенных этапах привлекаются дерматологи и психолингвисты и др.
Под половой переориентацией подразумевают длительный процесс "освобождения" транссексуала от природного пола и
вживания в противоположный.
Не вдаваясь в детали этого процесса, попытаемся представить его в самом общем виде в варианте с переменой и
анатомического и гражданского пола.
После обследования и подтверждения диагноза "транссексуализм", пациенту предстоит пройти годичный испытательный срок
в роли лица противоположного пола. Начинается он со смены гражданского пола. После смены документов, транссексуал уже
не является человеком своего биологического пола. Теперь его задача — адаптироваться как можно успешнее в новой
социальной роли. Приблизительно в это же время или немного позже, назначается гормональное лечение. Гормональное
лечение транссексуалов преследует две цели: подавление вторичных половых признаков и физиологических особенностей
врожденного пола (менструации, эрекции) и дальнейшее развитие и закрепление соматических признаков желаемого пола.
Кроме того, гормональная терапия является премедикацией к хирургической операции по смене анатомического пола.
Последняя проводится год спустя, поэтапно, на фоне продолжающегося медикаментозного лечения.
В течение последующих нескольких лет проводится амбулаторное наблюдение за пациентами, сменившими пол, проводятся
лабораторные исследования, психологическое обследование, гормональное лечение.
Лечение по такой схеме, согласно как нашему, так и мировому опыту, оказывается не только эффективным, но и в меру
щадящим.
Бывают случаи, что к нам обращается транссексуал уже в зрелом возрасте, целиком социально адаптированным к новой
половой роли, живущим в этой роли уже многие годы. В таких случаях, естественно, сроки половой переориентации
сокращаются до минимума, и такому пациенту сразу же назначается хирургическая коррекция.
Испытательный срок, смена документов, изменение внешнего облика
Не часто бывает, что транссексуалу до обращения в клинику уже полностью удалось приспособиться к жизни в роли человека
противоположного пола, т. е. найти соответствующую постоянную работу, постоянного, сексуального партнера, друзей, жить,
не скрывая своих устремлений от родственников и коллег, выдерживать без эмоционального срыва непонимание и насмешки.
Как правило, до этого очень далеко. Задача годичного испытательного срока — подвергнуть пациента экзамену на силу
желания добиться перемены пола, силу духа и умение находить место в жизни. Иногда боязнь порвать с образом жизни
своего естественного пола пересиливает желание изменить пол. Это значит, что мотивация была недостаточной. Неудачи при
прохождении испытательного срока могут воспрепятствовать планируемому хирургическому вмешательству. Тогда возможно
ограничиться только переменой паспортного пола и помощью в социальной адаптации, либо вернуть ему прежний
паспортный пол по просьбе больного.
В начале испытательного периода производится смена документов на новые, удостоверяющие принадлежность пациента к
новому для него гражданскому полу. Тот выбирает себе новое имя, иногда и фамилию. Уведомление о том, что в связи с
диагнозом транссексуализма данному лицу требуется смена документов, отсылается в милицию по месту жительства
пациента (для получения нового паспорта), в учебные учреждения (для получения дубликата диплома или свидетельства об
окончании учебного заведения) и т. д. С администрацией учебных заведений проводится беседа с разъяснительной целью.
Для транссексуала после перемены пола чрезвычайно важно иметь все законные права лица этого пола.
В подавляющем большинстве случаев транссексуалы еще до обращения к врачу привыкают носить одежду
противоположного пола. Женщины почти всегда одеты, как мужчины. Мужчинам бывает труднее скрыть свою мужскую фигуру
и оволосение на лице, поэтому некоторые переодеваются частично, используя части женского туалета, либо предпочитают
амбивалентный фасон одежды (например, брюки дамского покроя).
Женщины бинтуют грудь, чтобы она не выделялась, мужчины с этой же целью маскируют половые органы.
За время испытательного срока пациент должен овладеть умением носить одежду избранного им пола, привыкнуть одеваться
в нее полностью, с ног до головы. Для мужчин с выраженной мужской внешностью это бывает нелегко, им советуют носить
или спортивную одежду, или неброскую, скромную одежду, чтобы не привлекать к себе излишнего внимания. Если мужчина
имеет обильное оволосение на лице, с самого начала лечения назначается электроэпиляция в области лица, груди.
Гормональная терапия
Во время испытательного срока (приблизительно одновременно со сменой документов), если транссексуал хорошо
адаптируется к жизни как гражданин противоположного пола, начинается гормональная терапия.
Гормональное лечение транссексуалов преследует две цели:
1. Подавление вторичных половых признаков и физиологических особенностей врожденного пола;
2. Развитие и закрепление соматических признаков желаемого пола.
Так как пациенту невозможно пересадить железы внутренней секреции, то их функции должны взять на себя гормональные
препараты. Транссексуал вынужден будет принимать их всю последующую жизнь. Это необходимо также для изменения
внешнего облика пациента в сторону противоположного пола. У женщин появится борода, понизится голос. У мужчин
очертания тела примут более округлый вид. Изменяя облик пациента, гормональное лечение не только поможет ему
подняться в собственных глазах, но и будет способствовать тому, чтобы окружающие легче приняли его новый гражданский
пол.
Кроме того, гормональное лечение на данном этапе является премедикацией перед планируемой хирургической сменой пола.
Удаление половых желез нежелательно без предварительного приема половых гормонов противоположного пола.
Назначение гормональной терапии предваряется тщательным медицинским обследованием. Определяется уровень основных
гормонов в крови, изучается состояние и функционирование внутренних органов, при этом особое внимание уделяется
надпочечникам. Проводится определение чувствительности организма к гормонам противоположного пола. Существует ряд
противопоказаний к назначению гормонального лечения (наличие органического поражения головного мозга, заболевание
печени, парадоксальная реакция на введение препарата, подозрение на онкологическое заболевание и др.). Больные
информируются врачом о возможных нежелательных последствиях гормональной терапии и дают письменное согласие на
применение гормональных препаратов по следующей форме:
Форма согласия пациента
Я прочел вышеизложенную информацию, касающуюся лечения половыми гормонами, и принял ее к сведению. У меня была
возможность задать все интересующие меня вопросы. Я полностью согласен с лечением половыми гормонами,
рекомендованное доктором . . . . . , и сохраняю за собой право прекращения данного лечения в любой момент без потери
права на дальнейшее наблюдение. Я согласен проводить регулярные анализы крови, предписанные моим врачом.
Подпись ........
Освидетельствовано .......
Дата ...........
Гормональную терапию перед операцией нужно проводить у мужчин до того момента, пока у них не начинают увеличиваться
грудные железы, у женщин — борода и прекращаются менструации. Эти признаки снимают страх и дают хорошую
психологическую подготовку к операции.
На первоначальном этапе и мужчинам и женщинам рекомендуется назначать антиангдрогены (андрокур). У мужчин андрокур
вызывает снижение уровня тестостерона и подавление агрессивных тенденций, у женщин, напротив, он действует как слабый
андроген. Как правило, андрокур назначается с самого начала лечения транссексуалов в дозе от 1/2 табл. 2 раза в день до 1
табл. 2 раза в день в течение 2-3 недель.
Затем мужчинам можно назначать этинил-эстрадиол, т. к. он более активен при подавлении тестостерона и гонадотропинов, а
на развитие грудных желез оказывает такое же действие, как и другие эстрогены. Для некастрированных мужчин
транссексуалов рекомендуется ежедневная доза, равная 0,1 мг в день этинил-эстрадиола.
Для женщин транссексуалов вполне достаточной можно считать ежемесячную дозу 400 мг тестостерон-ципионата вводимую
по 200 мг в/м каждые 2 недели. При этом отмечается рост бороды, усов и увеличение клитора.
В послеоперационном периоде используются поддерживающие дозы гормонов, необходимые для достижения желаемого
клинического эффекта.
Следует отметить, что продолжительное лечение эстрогенами мужчин-транссексуалов может привести к опухолевым
образованиям.
Лечение особых случаев половой дисфории
В клинике половой идентичности получают психотерапевтическое и в ряде случаев медикаментозное лечение также и
пациенты, признанные половыми дисфориками, но не транссексуалами. Этот контингент состоит, главным образом, из
гомосексуалов с инверсией половой роли и из мужчин-трансвеститов. Больные с психотическими нарушениями здесь не
лечатся, а направляются для получения психиатрической помощи.
В ряде случаев, как, например, при трансвестизме у мужчин, показано кратковременное (один или несколько курсов)
гормональное лечение эстрогенами или антиандрогенами. Эта мера эффективно снижает напряженность дисфорических
эмоций у больных. Порядок оценки состояния пациента и порядок назначения гормонов сходны с таковыми при
транссексуализме (дозы гормонов различны).
Люди с половой дисфорией и транссексуализмом встречаются в разных группах общества. Среди них, как и среди обычных
людей, иногда встречаются страдающие алкоголизмом, наркоманией, ведущие антисоциальный образ жизни; изредка
транссексуалов можно встретить в местах лишения свободы. Наша клиника придерживается мнения, что половую
переориентацию проводить этим гражданам не следует (не говоря уже о том, что при алкоголизме или наркомании есть
противопоказания чисто медицинского свойства) до тех пор, пока они не обратятся к нравственно и физически здоровому
образу жизни. Лишь в редких случаях можно согласиться на исключения из этого правила. В более подробном виде
рекомендации по тактике лечения в отношении транссексуалов в этих социальных группах разработаны и имеются в нашей
клинике.
Наряду со специфической терапией нередко приходится прибегать и к лечению препаратами, обычно употребляемыми в
психиатрической практике. Перед хирургическим вмешательством пациенты получают седативную терапию. Довольно часто
после операции у больных отмечается депрессивный фон настроения. В таких случаях им назначают антидепрессанты.
Обычно наблюдение психиатра и психолога продолжается в течение 2-3 лет после смены пола пациента.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство призвано осуществлять перемену анатомического пола пациента на противоположный.
Разумеется, невозможно искусственно создать новый человеческий организм, однако можно приблизить транссексуала к его
мечте обладать телом противоположного пола. Организм транссексуала должен перестать функционировать по
биологическим законам его природного пола, а тело должно стать похожим на тело человека нового для него пола.
Хирургическая перемена пола проводится:
- не раньше, чем через год после успешной гормональной терапии, и на ее фоне;
- поэтапно, в несколько приемов, с перерывами от нескольких месяцев до года и более между этапами;
- при отсутствии медицинских (в том числе и психиатрических) противопоказаний. Если противопоказания устранить не
удается, то от хирургического лечения приходится отказаться. Тогда встает вопрос, сохранять ли гормональное лечение.
Многолетний прием гормонов, не подкрепленный хирургическим вмешательством, нецелесообразен.
Существуют полная и сокращенная программы оперативного вмешательства. Полная программа при "мужском-женском"
транссексуализме включает в себя:
- кастрацию и удаление кавернозных и спонгиозного тел полового члена;
- формирование слепого влагалища с кожной выстилкой;
- удаление "адамова яблока".
При "женском-мужском" транссексуализме полная программа такова:
- удаление яичников, матки и части влагалища;
- ликвидация вульвы и формирование фаллоса;
- удаление молочных желез.
Сокращенная программа подразумевает исключение каких-либо пунктов из полной программы. Она применяется чаще, чем
полная (особенно при "женском-мужском" транссексуализме). Это может быть связано со следующими факторами:
- медицинские противопоказания по отношению к какой-либо из операций у данного пациента;
- сложность и неэффективность операции или опасность возникновения осложнений при ее проведении у данного пациента;
- желание самого пациента, когда он вполне удовлетворен уже осуществленным хирургическим вмешательством и не
настаивает на дальнейшем;
- те случаи, когда в ходе проведения курса хирургических операций возникают серьёзные осложнения.
Отдаленные результаты
После операции нужно потратить много времени, чтобы дать почувствовать больному, что вы понимаете его состояние,
деликатно объяснить ему те трудности, которые он встретит в новой жизни и подготовить его к ним.
Очевидно, что операция по перемене пола не является панацеей для транссексуальных субъектов. После операции они
стремятся к другим операциям по коррекции гениталий, грудных желез, и тотального изменения внешнего облика. Мужчины,
перешедшие в женский пол, требуют, чтобы были перенесены яичники и матка, чтобы они могли рожать и т. д. Становится
ясным, что медицина не может удовлетворить такие требования, транссексуалам всегда мало того, что для них уже сделано.
Поэтому так важно, чтобы с самого начала субъект знал, что его ждет впереди, что может медицина, какие неудобства он
будет испытывать в дальнейшей жизни.
Постхирургическая диспансеризация
Все транссексуалы в обязательном порядке должны поддерживать связь с лечащим врачом в течение нескольких лет после
хирургической перемены пола. Как правило, все они еще нуждаются и в мерах по социальной реабилитации и соматической
терапии. Они должны периодически обследоваться и во избежание возможных осложнений, связанных с хирургическим
лечением. Прием же гормонов должен контролироваться как клинически, так и лабораторно.
Пациентам, лечение которых ограничилось переменой только паспортного пола, желательно наблюдаться у врача
психотерапевта.
Министерство здравоохранения СССР, утверждая настоящие методические рекомендации, еще раз подчеркивает, что они
затрагивают только социальные и медицинские аспекты проблемы транссексуализма.
В то же время практическая реализация вопросов изменения пола может потребовать разработки соответствующих
законодательных актов.
При актуальности этой проблемы для республики, полагаем наиболее целесообразным рекомендовать республиканскому
Министерству здравоохранения совместно с другими заинтересованными министерствами и ведомствами республики
разработать проекты необходимых законов и ведомственных инструкций и внести их на утверждение в установленном в
республике порядке.
Подп. в печ. 26.08.1991 г. Зак. 687 Тир. 250
Типография Министерства здравоохранения СССР

[Anna11111]

Как всегда гладко на бумаге. Но хоть что-то.

[Александра.]

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 06.08.1999 N 311 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА "МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ"

По состоянию на ноябрь 2007 года

F64 РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
F64.0 Транссексуализм

Стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу
формирование гонад, урогенитального тракта, вторичных половых признаков; характеризуется стремлением изменить свой пол путем
гормонального, хирургического лечения и легализовать в обществе желаемую половую роль.
Основные симптомы: полная идентификация полового самосознания и половой роли с противоположным полом, гомосексуальная
ориентация, стойкие доминирующие идеи отвержения своего биологического и социального пола с дисморфофобоподобными
расстройствами и перемены его на противоположный.
Сопутствующая симптоматика представлена различными формами психо - социальной дезадаптации, проявляющейся психогенными
нарушениями, разными видами девиантного поведения, деструктивными тенденциями, суицидальной активностью.

Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
1. Стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу.
2. Постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения.
3. Завершение полового развития.

Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста, отсутствие симптомов
другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.

Дифференциальная диагностика транссексуализма (ТС) проводится
с:
- эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения), в клинике которых на первое место выходят бредовые идеи сексуального метаморфоза;
- трансвестизмом двойной роли (исключительно у мужчин);
- гомосексуализмом, имеющим в своей клинической картине поло-ролевую инверсию;
- другими нарушениями половой идентичности в рамках расстройств личности, органических поражений головного мозга.
В настоящее время общепринятой радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле.
Условия лечения
Амбулаторное. Длительность по показаниям.
Принципы терапии
Психотерапия:
- психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации
(попытка примирения с врожденным полом), рациональная,
когнитивная, психодинамическая психотерапия;
- психотерапия в подготовительный период перед половой
переориентацией, включающая информационно - разъяснительную,
рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и
партнерами индивидуально и путем групповых бесед;
- поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и
после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и
хирургической коррекции пола.
Фармакотерапия:
- при имеющихся психогенных расстройствах с использованием
транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов,
седативных средств;
- гормональная заместительная терапия с целью подавления
врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых
признаков; использование при ж/м транссексуализме андрогенных
препаратов, при м/ж - женских половых гормонов.
Хирургическая коррекция анатомических половых признаков;
маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с
придатками у женщин - ТС, феминизирующая маммо- и вагино- пластика
с кастрацией у мужчин - ТС.
Комплекс медико - социальных мероприятий включает три основных
этапа:
1. Подготовительный:
Включает динамическое наблюдение психиатра в течение 2-х и
более лет, всестороннее психиатрическое, психологическое,
соматическое, инструментальное обследование, дифференциальную
диагностику с сходной патологией, установление и подтверждение
диагноза ТС, необходимые психокоррекционные мероприятия.
2. Половой переориентации:
Включает заместительную терапию половыми гормонами,
пластическую хирургию, перемену гражданского пола
(медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе
желаемую половую роль).
Решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается
специальной медицинской комиссией, состоящей из трех
врачей-специалистов. Комиссия заседает 1 раз в месяц. Комиссия
выносит одно из следующих решений:
- изменить гражданский пол;
- отказать в смене гражданского пола;
- отложить решение до получения дополнительных сведений о
пациенте;
- провести хирургическую коррекцию пола.
3. Восстановительно - реабилитационный:
Включает постхирургическое диспансерное наблюдение,
соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и
социально - психологическую помощь при трудностях адаптации.
Показания для перемены пола:
- невозможность психосоциальной адаптации пациента при
сохранении пола врожденного;
- высокая суицидоопасность;
- отсутствие эндогенного психического заболевания;
- отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены
пола;
- отсутствие делинквентного поведения;
- формирование противоположного полового самосознания с 5-7
лет;
- окончание полового развития;
- достаточная социальная зрелость.
Противопоказания: наличие эндогенного заболевания,
гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании,
антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания,
средней и тяжелой степени слабоумия.
Ожидаемые результаты лечения
Устойчивое психическое состояние больного.
Действия врача, если не достигнут результат
При наличии противопоказаний к перемене пола - лечение
основного заболевания, приведшего к возникновению
транссексуализма.

F64.1 Трансвестизм двойной роли
(трансролевое поведение)

Использование и ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта
от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не
сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.
Дифферециально - диагностическими критериями трансвестизма
являются:
- желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и
реализация этого желания через использование атрибутов
соответствующей одежды;
- периодичность данного желания;
- парциальность, избирательность переодевания (в одиночестве,
в незнакомой обстановке);
- социальная половая роль соответствует биологическому полу;
- половое влечение гетеросексуальное.
Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными и
экзогенными психическими расстройствами, в рамках которых
присутствуют явления трансвестизма, феминизирующим вариантом
гомосексуализма.
Условия лечения
Амбулаторное. Длительность по показаниям.
Принципы терапии:
Психотерапия:
- рациональная;
- разъяснительная;
- когнитивная;
- психодинамическая (техники психотренинга и саморегуляции).
Фармакотерапия:
- антиандрогенные препараты;
- транквилизаторы;
- антидепрессанты при невротических расстройствах.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение психического состояния пациента.
Действия врача, если не достигнут результат
Повторные курсы психотерапии.

[Kamenskaya]

Самое основное:

.
Показания для перемены пола:
- невозможность психосоциальной адаптации пациента при
сохранении пола врожденного;
- высокая суицидоопасность;
- отсутствие эндогенного психического заболевания;
- отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены
пола;
- отсутствие делинквентного поведения;
- формирование противоположного полового самосознания с 5-7
лет;
- окончание полового развития;
- достаточная социальная зрелость.




Противопоказания: наличие эндогенного заболевания,
гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании,
антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания,
средней и тяжелой степени слабоумия.




Ожидаемые результаты лечения
Устойчивое психическое состояние больного.
Действия врача, если не достигнут результат
При наличии противопоказаний к перемене пола - лечение
основного заболевания, приведшего к возникновению
транссексуализма.

[Karolina]

В общих чертах всё верно, но хотелось бы, чтобы операции такие делались в нашей стране бесплатно

[Kamenskaya]

В общих чертах всё верно, но хотелось бы, чтобы операции такие делались в нашей стране бесплатно

...в 3020 году с МКБ 1111.)))

[Karolina]

да, только юмором и спасаемся)